Psychiatra a kryzys - Pracownia Zdrowia Psychicznego "SENS" w Szczecinie

Przejdź do treści
  
Charakterystyka dymensjonalności kryzysu suicydalnego.
                                                                                          lek. Oskar Kuśmirek

Wielopłaszczyznowe zagadnienie jakim jest kryzys suicydalny wymaga ujęcia w wielorakich aspektach, ujęcia  klaryfikujacącego i porządkującego poznawczo jego złożoność. Analiza zjawiska samobójstwa obejmuje związane z nim  stany umysłu, aktywności i emocje, konstrukcję podłoża osobowościowego,  deprywacje  potrzeb psychicznych oraz różnorodne okoliczności środowiskowe, a także kulturowe. Jednakże wśród mnogości perspektyw skupimy się na wpływie czynników emocjonalno-motywacyjnych na szeroko rozumiany fenomen samobójstwa. Z uwagi na ograniczenia pracy poruszone zostaną jedynie arbitralnie wskazane koncepcje i zagadnienia wpisane w temat. Na ważkość problemu samobójstwa wskazują dane epidemiologiczne ujawniające, że w zamachach samobójczych ginie w Polsce rocznie więcej ludzi niż w wypadkach samochodowych. Od 2012 roku wskaźnik samobójstwa szacowany  jest na  ok. 16/100tys. i w następnych latach wahał się nieznacznie, choć obserwuje się niwelkie obniżenie wskaźnika. Plasuje to Polskę w pierwszej dwudziestce państw pod względem wielkości tego parametru. Gdyby brać pod uwagę jedynie zgony mężczyzn, niestety znacznie przesuwa to w górę  pozycję w rankingu. Duże zróżnicowanie liczby samobójstw dokonanych pod względem płci suicydentów jest  jednym z wymiarów specyfiki polskiej sytuacji. Szczególnie niepokojące są doniesienia  o wzrastającej liczbie samobójstw w okresie adolescencji. Samobójstwo zatem bardzo istotnym problemem społecznym, psychologicznym i medycznym. Doświadczenia skuteczności wprowadzonych programów prewencji samobójstwa, szczególnie w krajach skandynawskich są bardzo pozytywne. Wdrażanie powszechnych, zaplanowanych przedsięwzięć prewencyjnych redukuje w bardzo istotny sposób liczbę dokonanych samobójstw. W Polsce z powodzeniem przeprowadzono z dobrym efektem jedynie  regionalny program na Podhalu „Aby halny nikogo nie zabrał”. W 2018 roku w Łodzi odbył się pierwszy w dziejach Polski Kongres Suicydologiczny o charakterze interdyscyplinarnym. Zgromadził on wokół zagadnienia samobójstwa osoby, które w różnych obszarach życia społecznego mają z nim zawodowo do czynienia. Naukową pieczę nad badaniami z zakresu suicydologii w Polsce sprawują Polskie Towarzystwo Suicydologiczne oraz Sekcja Suicydologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Powołano także grupę doradczą do spraw przeciwdziałania samobójstwu przy Ministrze Zdrowia. Przez pewien czas można było obserwować kampanię społeczną w mediach zwracającą uwagę na problem samobójstwa.  Dotychczas jednak nie wprowadzono zaplanowanej strategii zorientowanej stricte na prewencje samobójstw,  pomimo istnienia eksperckich, zrecenzowanych projektów.
       Choć różne subdyscypliny psychologii  dostarczają podstaw teoretycznych dla lepszego zrozumienia zjawiska, jego wewnętrznej dynamiki,  również  do  ustaleń o charakterze prewidystycznym i terapeutycznym, a także inne nauki przyczyniają się do poszerzenia wiedzy na temat przedmiotowego zagadnienia, to  pozostanie jednak  element tajemniczości, przestrzeń niedostępna analizie naukowej w przyrodniczym paradygmacie poznawczym. Pozostanie jakiś obszar  nieodgadniony ludzkiej psychiki zakryty także przed wyjaśnieniem według paradygmatów o innej proweniencji. Z tego głównie powodu, że  subiektywność i indywidualność  ludzkich przeżyć, motywów i wyborów są nieredukowalne, a złożoność przeżyć jest w bardzo ograniczonym zakresie intersubiektywnie komunikowalna. Wydaje się, że skrytość  psychicznego życia człowieka związana jest ściśle z osobowym charakterem jego istoty.  Ta konstatacja implikuje    ostrożne i pokorne podejście  wobec odkryć, doniesień i wniosków naukowych, a przede wszystkim wobec złożoności przedmiotu badań, wobec misterium homini. To bowiem człowiek rozpatrywany na wielu płaszczyznach  egzystencji, przy uwzględnieniu   wzajemnej interakcji tych płaszczyzn, ze swą nieredukowalną indywidulanością jest podmiotem i przedmiotem kryzysu suicydalnego. Ta szczególna zależność polegająca na skrajnie autodestrukcyjnym odniesieniu do siebie samego jest istotną własnością rozpatrywanego zagadnienia.
    Dla jego zgłębienia  konieczne jest uściślenie zakresu  pojęć, którymi będziemy   się posługiwać w dalszej części. Potrzebne  będzie zatem przytoczenie skrótowych eksplikacji tychże pojęć dokonanych przez badaczy, którzy wcześniej podjęli się trudu poznawczego naświetlenia naszego obszaru zainteresowania. Następnie zaś konieczne będzie przyjęcie określonej konceptualizacji przyświecającej dalszemu rozumowaniu.  Dwoma zasadniczymi, wymagającymi  wyjaśnienia pojęciami są kryzys  i samobójstwo.     Niezbędne będzie również sprecyzowanie ram rzeczywistości, którą oznacza fraza – „kryzys samobójczy”.  
         Próby zdefiniowania samobójstwa podejmowało wielu uczonych, a że rozumieli je odmiennie dobrze jest przytoczyć kilka sposobów pojmowania. Często rozumienia zjawiska wydają się odbiegać od siebie w fundamentalnych kwestiach – jak np. czy samobójstwem jest tylko akt świadomy, „dobrowolny”, czy też pełna świadomość skutku nie jest warunkiem sine qua non zjawiska, które określamy terminem „samobójstwo”. Jedni badacze uważają, że tylko człowiek świadomy popełnia samobójstwo, inni natomiast rozumienie zjawiska znacznie rozszerzają na akty autodestrukcyjne popełniane przy ograniczonej możliwości rozeznawania znaczenia i skutków podejmowanych działań. Inną kontrowersją ujawniającą się w analizie różnych definicji zjawiska jest klasyfikowanie do  kategorii samobójstwa również zachowań, które tylko z pewnym prawdopodobieństwem dopuszczają  (nie wykluczają) możliwość śmiertelnej konsekwencji. Te przykładowe rozbieżności definicyjne wskazują na trudność w postawieniu granicy zakresowi znaczeniowemu rozpatrywanego pojęcia. Na jednym bowiem krańcu skali znajdują się zachowania nie tyle nawet autoagresywne, co eksponujące na podwyższone ryzyko utraty życia (np. sporty ekstremalne, „piracka” jazda na motorze). Na drugim zaś bezwzględny zamiar odebrania sobie życia metodą o wysokim prawdopodobieństwie, graniczącym z pewnością letalnego skutku.    

Kryzys znaczy przełom, lecz także koniec jakiegoś etapu, zawiera w sobie dekompensację dotychczasowych form i funkcji. Psychologia wyróżnia kryzysy normatywne, egzystencjalne, emocjonalne, relacyjne, religijne itp. Czym zatem miałby być kryzys samobójczy. Przyjmijmy takie rozumienie, że kryzys samobójczy jest zbiegiem zdarzeń ekstra i intrapsychicznych, które sprowadzają podwyższone ryzyko samobójstwa. Przyjmijmy także, że jest on szansą na wykształcenie nowych sposobów reagowania, spojrzenia z nowej perspektywy, odkrycia nowych wartości. Pośród dekompozycji, kryzys może stać się nowym początkiem opartym na przewartościowaniu i ponownej kreacji.
Jedną z najwęższych definicji samobójstwa opracowali eksperci WHO w 1986r. : „Samobójstwo jest aktem o skutku śmiertelnym, który zmarły ze świadomością i oczekiwaniem takiego skutku sam zaplanował i wykonał w celu spowodowania zmian przez siebie pożądanych.” W tym rozumieniu niezwykle problematyczne jest planistyczny charakter samobójstwa. Większość bowiem zamachów samobójczych dokonywana jest pod wpływem impulsu afektywnego, w związku z czym zakres planowania musiałby dotyczyć jedynie bezpośrednich działań. Zawraca również uwagę fakt, że w przytoczonej definicji samobójstwo konceptualizowane jest jedynie jako akt ze skutkiem śmiertelnym. To rozumienie wyklucza poza sferę desygnatów pojęcia samobójstwa, te nieskuteczne próby samobójcze z rzeczywistą intencją pozbawienia się życia i z zastosowaniem metody o wysokiej letalności, które nie zakończyły się zgonem. Tym usiłowaniom zabicia siebie inni badacze przypisaliby miano samobójstwa niedokonanego. Jeden z protagonistów suicydologii, uczony, którego refleksja nad samobójstwem stanowi nadal ważny punkt odniesienia w dyskursie naukowym, Emil Durkheim uważa, że samobójstwo to: „Każdy wypadek śmierci, który jest bezpośrednim lub pośrednim wynikiem działania lub zaniechania, przejawianego przez samą ofiarę świadomą rezultatu swojego działania.” W koncepcji Durkheima zaznaczony jest również świadomościowy charakter wyboru samobójczego. Durkheim dostrzega jednakże możliwość biernej realizacji zamachu suicydalnego. Inny uczony E.Stengel podaje następującą definicję: „Zamach samobójczy jest takim rozmyślnym aktem samouszkodzenia, który przed popełnieniem wyklucza w świadomości sprawcy pewność przeżycia.” To ujęcie znacznie rozszerza zbiór stanów i działań mieszczących się w terminie samobójstwa. Nawet nie podaje jako koniecznościowego warunku bezpośredniego pragnienia śmierci.
Odmienne spojrzenia odnajdują jednakże zasadniczą płaszczyznę porozumienia. Wydaje się, że zgodność jest co do fakt, że samobójstwo wymaga dążeń autodestrukcyjnych jednostki, w których realizację jest ona w jakimś stopniu zaangażowana. U podstaw przytaczanych definicji jest przyjęcie założenia, że kanwą działań autodestrukcyjnych jest alternatywa życie – śmierć, której rozstrzygnięcie dokonuje się we wnętrzu osoby. W zależności od nasilenia wewnętrznej predylekcji do biegunów dychotomii życie –śmierć, ujawnia się odpowiedni skutek. W miarę zbliżania się wewnętrznego ciążenia do bieguna mortalnego, próby zabicia się mają coraz wyższe prawdopodobieństwo zgonu. Przytoczone definicje tworzą pewien ciąg, tak że natężenie działań samobójczych wydaje być graduacyjne. Na najniższym stopniu są zachowania zaniedbujące ważne potrzeby, na wyższym ekspozycja na uszkodzenie niewykluczające zgonu, potem próby samobójcze z użyciem metod o niskiej letalności, a najwyżej w hierarchii skuteczności są zamachy samobójcze, które obciążone są prawie pewnością zgonu. Stopniowalny charakter działań autodestrukcyjnych może stanowić asumpt do postawienia hipotezy o podobnej gradualności motywacji samobójczej. Siła motywacji, która ogniskuje świadomość na jednym rozwiązaniu, pomijając inne byłaby najwyższa w sytuacji próby samobójczej o wysokim prawdopodobieństwie zgonu. Moc motywacji miałaby największą wartość w przypadku tych zamachów samobójczych, które wymagają zaplanowania przedsięwzięcia i dłuższego przygotowania. W takim ujęciu najniebezpieczniejszy wydaje się stan, w którym jednostka zmotywowana jest permanentnie poprzez utrzymujące się czynniki o różnym charakterze. Próby samobójcze generowane motywacją o dużej mocy będą z wysokim prawdopodobieństwem repetowane aż do skutku. Estymacje statystyczne wykazują, że przy nawracających próbach samobójczych z każdą kolejną ryzyku skuteczności wzrasta. Implikuje to wniosek, że podstawowym działaniem prewencyjnym w tym typie motywacyjnym jest identyfikacja i eliminacja czynników podtrzymujących moc motywacji. Gdy zaś dominującą aspektem motywacji jest jej siła, która najczęściej czerpie ze sfery emocjonalnej, działania ratujące nakierowane będą na redukcję napięcia emocjonalnego, zmianie ładunku emocjonalnego przez redukcję negatywnych (nieprzyjemnych, trudnych do zniesienia) emocji. Czynniki, o których mowa była wyżej mogą mieć różnorodny charakter. Część z nich udaje się zidentyfikować w badaniach i wskazać na ich statystycznie istotną rolę. Konstelacja w jaką się jednak układają w subiektywności jednostki jest możliwa do zgłębienia jedynie w indywidualnym rozpatrzeniu sprawy.
Generalny podział motywacji na wewnętrzną i zewnętrzną, wymaga uzupełnienia o interakcyjny charakter obu wpływów. Dostępność do motywacji działań jest uwarunkowana zdolnością do tzw. wglądu. Rozpoznawanie własnych aktów psychicznych i ich przyczynowych związków stanowi bazę dla skorzystania z pomocy psychologicznej w przypadku kryzysu samobójczego. Dla obserwatora dostępne są jedynie elementy ekspresyjne emocji, objawione w formie behawioralnej, werbalnej czy też zauważalnych symptomów fizjologicznych. Stąd skoncentrowanie na wspomaganiu suicydenta w identyfikowaniu swoich stanów wewnętrznych jest niezbędne i stanowi punkt wyjścia dla rozszerzenia jego zawężonego spostrzegania w kryzysie. Wskazuje się na kilka podejść psychologicznych, których baza teoretyczna może być pomocna w pracy z osobami w kryzysie suicydalnym. Doniosły wkład w badania nad zjawiskiem, w tym skonstruowanie narzędzi psychometrycznych do estymacji ryzyka samobójczego ma Aaron Beck, jeden z twórców psychoterapii poznawczej. Na gruncie psychologii poznawczej osobom w kryzysie suicydalnym powinna być dedykowana pomoc, szczególnie w odniesieniu do zniekształceń poznawczych m.in. w postaci negatywnych myśli automatycznych. Szerszym ujęciem poznawczym jest koncepcja schematów, które zawierają ukształtowane na wczesnych etapach rozwoju osobowości przekonania, wspomnienia, emocje i rekacje fizjologiczne, a także sposoby radzenia sobie ze schematem. Te ostatnie wg. J. Younga (ucznia A.Becka) są poza schematem. Badacze wskazują, że obszarami schematów szczególnie podatnymi na kryzys suicydalny są niestabilność więzi/opuszczenie oraz podatność na zranienie. Praca zatem psychologiczna w paradygmacie poznawczym polegałaby na identyfikacji negatywnych automatycznych myśli i restrukturyzacji poznawczej. Zgodnie z założeniami modelu Clarka zmiana w sferze poznawczej sprzężona jest ze zmiana w sferze emocji, fizjologii i behawioralnej. W bardziej zaawansowanym wydaniu pomoc suicydentowi koncentrowałaby się na modyfikacji schematów. W nurcie oddziaływań poznawczych jako dedykowaną pomocy suicydentom wskazuje się również DBT (terapię dialektyczno-behawioralną). Wśród innych wymienianych w literaturze przedmiotu form pomocy psychologiczej suicydentom wyminia się: psychoterapie rogeriańską, logoterpię V. Frankl, terapię strategiczną Ericksona, psychoterapię przez rozwój K.Dąbrowskiego. Z uwagi na długoterminowość i charakter kontaktu terapeutycznego, pomoc w oparciu o konceptualizacje psychodynamiczne może być mniej skuteczna w perspektywie krótkoterminowej. Pewne zainteresowanie w tym względzie mogą budzić krótkoterminowe formy oddziaływania psychodynamicznego jak np. ISTDP (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy)
W bazalnym podziale na wnętrze i zewnętrze psychiczne można ulokować szereg czynników samobójczych. Do czynników zewnętrznych zaliczamy wpływy cywilizacyjne, kulturowe, religijne, ekonomiczne, społeczne, relacyjne, środowiskowe. W wewnętrznych zaś ulokujemy cechy osobowościowe (introwersja, ekstrawersja, zdolność do racjonalnego myślenia, refleksyjność, impulsywność, wzorce zachowań, schematy poznawcze, sposoby radzenia sobie z przeciwnościami), podłoże biologiczne w tym konstytutywne własności układu nerwowego, ewentualne zaburzenia ogólnoustrojowe, zaburzenia psychiczne. Jasnym jest jednak, że granica miedzy tym co „intra” a tym co „ekstra” ma charakter głównie modelowo-koncepcyjny. W realności czynniki te interferują ze sobą w bardzo złożony sposób, na różnych płaszczyznach. Na przykład zinternalizowane relacje wczesnego okresu rozwojowego rzutują na aktualne odniesienie do innych. Osobnicza konstytucja osobowościowa aktywizująca schematy interpersonalne w aktualności jest podstawą różnorodności reakcji poszczególnych ludzi. Subiektywność i indywidualność splotu poznawczo – emotywnego wchodzi w odmienne osobniczo reakcje ze zdarzeniami realności. Sytuacja, która dla jednej osoby jest powodem nieznacznego dyskomfortu, dla innej może być powodem cierpienia nie do zniesienia. Przykładowo sytuacja rozstania może spowodować smutek straty, lecz dla osoby która doświadczyła traumy opuszczenia, będzie źródłem ogromnego stresu.
Bez wątpienia podłożem wewnętrznej motywacji jest antycypacja celu. Może ona przybierać wiele form treściowych. Motywem może być uzyskanie nagrody od superego, pozbycie się przykrego stanu lub jego zredukowanie. W tym ujęciu apetytywne motywy samobójcze występować będą u tych osób, które zidealizowały śmierć. Klasycy suicydologii wskazują, że u osób u których decyzja samobójcza zapadła definitywnie, śmierć jawi im się jako dobra. Następuje jakaś chorobliwa inwersja, w której życie staje się źródłem lęku, a śmierć pożądanym dobrem. Inną grupę osób, które podejmują działania samobójcze motywuje bardzo silnie czynik relacyjny, który można rozpatrywać na płaszczyźnie wewnętrznej jako zmaganie się obiektów i jako pewne odniesienie do realnych relacji. Często osobom tym towarzyszy uczucie złości, gniewu, którego ekspresje znajdują w pragnieniu zemsty, według paradygmatu - zrobię sobie krzywdę, a ty będziesz cierpiał z poczucia winy. Wieloaspektowość motywacyjna często nie jest przez samobójcę uświadamiana. Niedostatki aleksytymiczne sprawiają, że kłębowisko emocjonalne nie jest poznawczo ujmowane i wymyka się racjonalnej refleksji samobójcy. Działanie zaś podporządkowane jest wewnętrznym nieuświadmianym czynnikom afektywnym. Natomiast klinicyście świadomość dymnesjonalności zjawiska, każe roztropnie rozpatrywać zjawisko w wydaniu indywidualnym i dostosowywać pomoc adekwatnie do potrzeb.
W praktyce psychiatrycznej intensywność udzielanej pomocy jest uwarunkowana nasileniem kryzysu. Praktykujący psychiatra często staje przed zadaniem oceny ryzyka samobójczego i adekwatnego dostosowania form pomocy. W niektórych przypadkach mogą one również wymagać zastosowania przymusu medycznego. Sytuacja kliniczna często nie pozwala na przeprowadzenie pełnego (długotrwałego) wywiadu psychiatrycznego i wymusza skoncentrowanie się na kwestiach najpilniejszych. W zakres fundamentalnych elementów oceny ryzyka samobójczego wchodzą: ocena stanu psychicznego, zebranie wywiadu odnośnie wcześniejszego leczenia psychiatrycznego/psychologicznego, sytuacji socjalno-bytowej i zdrowotnej, obecności myśli i tendencji samobójczych. Wśród czynników proksymalnego ryzyka smobójczego ujawnianych przy realizacji badania psychiatrycznego/psychologicznego I. Galynker wynienia: anhedonię, napady lęku panicznego, lęk psychiczny, umiarkowane uzależnienie od alkoholu. Czynniki od odleglejszym ryzyku to beznadziejność, poczucie braku pomocy, myśli samobójcze, próby samobójcze w przeszłości. Autor wykazuje, że klasyczna ocena ryzyka samobójczego dotyczy czynników, które nie mają mocy prewidystycznej wobec samobójstwa w krótkim terminie, raczej ocenia ryzyko długoterminowe.
W refleksji nad zjawiskiem kryzysu suicydalnego trzeba poświęcić kilka wersów zagadnieniu woli. Psychologiczne koncepcje człowieka w polarnie różnorodnych nastawieniach odnoszą się do terminu - wola. Nurty wyrosłe z ortodoksyjnej psychoanalizy utrzymywać będą, że „wola” jest w istocie jedynie pojęciem, które ułudnie mami jaź. Wszystko co się dzieje w psychice jest efektem działania potężnych nieświadomych popędów, których polarność jest wrodzona. Eros i tanatos, libido i destrudo prowadzą grę we wnętrzu człowieka, której efektem może być samobójstwo. To te nieuświadomione siły popędowe indukują emocje, które stają się motywami wewnętrznymi. W innym ujęciu Viktora Frankla, przedstawieciela, obok Freuda i Adlera, jednej z wiedeńskich szkół psychoterapii, wola sensu jest głównym motywem człowieka. Usensowienie może zaś zachodzić jedynie w sferze świadomościowej. W rozumieniu Frankla to wola człowieka organizuje i pociąga za sobą wszystkie inne funkcje psychiki. Podstawowym zatem zadaniem terapeuty wobec samobójcy byłoby ratowanie woli życia poprzez wskazanie wartości. Skryzysowany człowiek traci orientację w celach. Można powiedzieć, że nie przejmuje odpowiedzialności za swoje motywy. W rozumieniu A.Adlera najsilniejszym zwykle nieuświadamianym motywem ludzkim jest wola mocy. Pragnienia i dążenia człowieka zorientowane są na znaczenie społeczne, na potwierdzanie swojej wartości w odniesieniu do innych. To ujęcie wydaje się szczególnie korespondować z danymi wskazującymi zawód miłosnym i rozstania jako ważne czynniki samobójcze, oraz wymieniającymi poczuciu wzgardzenia jako jeden z najważniejszych triggerów. Niezwykle istotnym jest także przywołanie perspektywy jaką wnosi do rozumienia motywacji samobójczych teoria E.Shneidmana twórcy terminu suicydologia. Zjawisko psychiczne, które wg. uczonego, jest motywem wewnętrznym zamachu samobójczego nazywa bólem psychicznym (psychache). Składają się na ten ból przeżywane przez suicydenta poczucie winy, złości, deprywacji potrzeb, samotność, brak nadziei.
Dla zreflektowania czynników zewnętrznych przywołuje się często teorie anomii. W klasycznym wydaniu Durkheima w sytuacji anomii znajduje się człowiek, który stracił wszystkie więzi społeczne. W nowocześniejszych ujęciach niemożność osiągnięcia społecznie pożądanych celów powoduje konieczność ustosunkowania się jednostki do tej sytuacji. Niektórzy dopasowują się poprzez całkowite wycofanie, rezygnację ze zmagań o dobra. Wpisują się w stan anomii. To wycofanie może posunąć się do ostateczności – do samobójstwa.
Ważnym czynnikiem protekcyjnym jest wiara religijna. Zaklasyfikowanie tego czynnika do obszaru eksternalnego lub internalnego jest trudne. Religia zwykle rozumiana jest jako zjawisko społeczne. Natomiast wiara w bóstwo lub wiara bóstwu, interpretowanie wydarzeń życiowych w kontekście relacji do bóstwa jest z pewnością zjawiskiem wewnętrznym. W tym obszarze usensawiający wymiar wiary promuje poszukiwanie partykularnych sensów w trudnych okolicznościach, czemu sprzyja stała obecność supersensu (sensu ostatecznego). Motywacja do podobania się bóstwu nawet jeśli jest rozumiane tylko jako obraz bóstwa, może być silnym czynnikiem chroniącym. Z drugiej strony zinternalizowany zakaz odbierania życia penalizowany karą potępienia działa jako czynnik awersyjny. Niektóre badania wskazują, że rola protekcyjna wiary dotyczy tylko chrześcijan i Żydów. Stosunek innych religii do samobójstwa jest bardziej złożony a niekiedy promujący. Wskazuje się jednak, że prohibicyjny stosunek islamu wobec alkoholu ma pośredni protekcyjny wpływ na liczbę samobójstw. Sekularyzacja społeczeństw zamożnych socjologicznie prowadzi do wzrostu kryzysów suicydalnych o podłożu egzystencjalnym. Trzeba natomiast jasno zaznaczyć, że ubóstwo jest bardzo groźnym czynnikiem prowokującym, podobnie jak niestabilność polityczna.
Wspomnieć należy, że uważa się iż większość samobójstw popełniana jest w wyniku zaburzeń psychicznych (depresje, psychozy). Blisko 80% samobójstw popełniana jest pod wpływem alkoholu. Jak w tym kontekście rozumieć definicje zakładające konieczność świadomej decyzji. Ograniczoność oceny realności, pochłonięcie nieadekwatnym cierpieniem lub wewnętrzną rzeczywistością sprawiają bez wątpienia, że świadomość osób w tym stanie jest przynajmniej znacznie ograniczona, choć często trzeba powiedzieć zniesiona. Zatem można by rozumieć, że zreferowane definicje opuszczają zjawiska suicydalne, które przez praktyków pracujących z osobami chorymi psychicznie uważane są jednak za samobójstwo. W tym momencie otwiera się ogromny obszar pytania - czym jest świadomość w swojej złożoności wykraczającej poza medyczne rozumienie. Nie podejmiemy teraz tego zagadnienia z uwagi na jego rozległość.
Świadomość złożoności kryzysu suicydalnego inspiruje do indywidualnego rozpatrywania przypadków. Identyfikacja najpowszechniej występujących czynników ryzyka stwarza jednakże podłoże do estymacji prawdopodobieństwa wystąpienie zachowań samobójczych w przebiegu kryzysu. Część suicydologów uważa, że szacowanie ryzyka z użyciem narzędzi psychologicznym może być przeciwcelowe. Postulują opieranie się jedynie na ocenie klinicznej. Warto zwracać uwagę, że emocje są ważnymi motywami wewnętrznymi, których rola nie może zostać zbagatelizowana. Dymensjonalny charakter kryzysu suicydalnego jest odzwierciedleniem złożoności jego podmiotu – człowieka.


Literatura:
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry(2001). Practice parameter for the assessmentand treatment of children and adolescentswith suicidal behavior. J. Am. Acad. Child.Adolesc. Psychiatry, 40 (7), 24–51.
American Psychiatric Association (2010). PracticeGuideline For The Assesment And Treatment Of Patients With Suicial Behaviors. APA.
Baranowska A. (2015). Zachowania autodestrukcyjnewśród młodzieży. Pedagogika Społeczna, 4(58), 97–116.
Baumann K. (2008). Problem aktów samobójczychwśród osób w starszym wieku. GerontologiaPolska, 16 (2), 80–88.
Brent D.A. (2009). The treatment of SSRI-resistantdepression in adolescents (TORDIA): in searchof the best next step. Depress Anxiety, 26 (10),871–4.
Castaigne E., Hardy P., Mouaff ak F. (2016). Follow-up interventions after suicide attempt. What tools,what effects and how to assess tchem? Encephale, doi: 10.1016/j.encep.2016.08.004.
Centers for Disease Control and Prevention, National Centers for Injury Prevention and Control, Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) (2013). Leading causes of death, United States.
D’Zurilla T.J., Nezu A.M., Maydeu Olivares A. (2002). Social Problem-Solving Inventory-Revised (SPSI-R). Multi-Health Systems, Inc: North Tonawanda, NY.
Daniel S.S., Goldston D. (2009). Interventions for Suicidal Youth: A Review of the Literature and Developmental Considerations. Suicide Life Threat Behav., 39(3), 252.
Drye R.C., Goulding R.L., Goulding M.E. (1973). No-suicide decisions: Patient monitoring of Formy pomocy osobom po próbach samobójczych suicidal risk. American Journal of Psychiatry, 130, 171–174.
Fleishmann A. et al. :Effectivness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized control trial in five countries. Bull. World Health Organ., 2008;86(9): 703-709, doi 10.1016/j.jad.2014.12.048
Gmitrowicz A., Młodożeniec A., Makara-Studzińska M. (2015). Ryzyko samobójstwa u młodzieży. Diagnoza, terapia, proflaktyka. PZWL: Warszawa.
Gmitrowicz A., Orzechowska A., Talarowska M.,Florkowski A. (2013). Samobójstwa pacjentów w szpitalach psychiatrycznych – badania wstępne. Psychiatria, 10(2), 84–90.
Hepp U., Wittmann L., Schnyder U., Michel K. (2004). Psychological and Psychosocial Interventions After Attempted Suicide. An Overview of Treatment Studies. Crisis, 25(3), 108–117.
Holliday C., Vandermause R. (2015). Teen experiences following a suicide attempt. Archives of Psychiatric Nursing, 3(29), 168–173.
Inagaki M., Kawashima Y., Kawanishi C., Yonemoto N., Sugimoto T., Furuno T., Ikeshita K., Eto N., Tachikawa H., Shiraishi Y., Yamada M. (2015). Interventions to prevent repeat suicidal behawior in patients admitted to an emergency department for a suicide attepmt: a meta-analysis.J Aff ect Disord, 175, 66–78.
James R.K., Gilland B.E. (2006). Strategie interwencji kryzysowej. PARPA. Wydawnictwo Edukacyjne: Warszawa.
Leenaars A.A. (2010). Review. Edwin S. Shneidman on Suicide. Suicdology Online. 1, 5–18.
Miller A.L., Rathus J.H., Linehan M.M. (2011). Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z zachowaniami
samobójczymi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego: Kraków.
Noh D., Park Y.S., Oh E.G. (2016). Eff ectiveness of Telephone – Delivered Interventions Following
Suicide Attempts: A Systematic Review. Arch. Psychiatr. Nurs., 30(1), 114–119.
Nolen-Hoeksema S. (2008). Suicide. Nolen-Hoeksema
S. Abnormal Psychology (4th ed) Mc-Graw-Hill: New York.
O’Connor R.C., Nock M.K. (2014). The psychology ofsuicidal behawior. The Lancet Psychiatry.
Putowski M., Piróg M., Podgórniak M., Zawiślak J., Piecewicz-Szczęsna H. (2015). Analiza epidemiologiczna
występowania samobójstw w Polscew latach 2000–2013. Probl. Hig. Epidemiol.,96(1), 264–268. Rudd M.D., Mandrusiak M., Joiner Jr. T.E. (2006). The Case Against No-Suicide Contracts: The Commitment to Treatment Statement as a Practice Alternative. Journal of Clinical Psychology: In Session, 62(2), 243–251.
Shneidman E.S. (1981). Psychotherapy with suicidal patients. Suicide and Life-Threatening Behavior. 11(4), 341–348.
Stuart E. (2014). Short-term and long-term effects of psychosocial therapy for people after deliberate self-harm: a register-based, nationwide multicentre study using propensity score matching. Lancet Psychiatry.
Tomaszek K., Tucholska S. (2012). Psychospołeczne następstwa poczucia alienacji u młodzieży. Pedagogia Christiana, 2(30), 163–178.
van der Sande R., Buskens E., Allart E., van der Graaf Y., Van Engeland. (1997). Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96(1), 43–50.
Wasserman D., Carli V., Wasserman C., Apter A., Balazs J., Bobes J., Bracale R., Brunner R., Bursztein-Lipsicas C. et al. (2010). Saving and empowering young lives in Europe (SEYLE): a randomized controlled trial. BMC Public Health.,10,192.
Wei S., Liu L., Bi B., Li H., Hou J., Tan S., Chen X., Chen W., Jia X., Dong G., Qin X., Liu Y. (2013). An intervention and follow-up study following a suicide attempt in the emergency departments of
four general hospitals in Shenyang, China. Crisis,34(2), 107–115.
Wilkinson P.O., Kelvin R., Roberts C., Dubicka B., Good yer I. (2011). Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT).
Am. J. Psychiatry, 168, 495–501.
World Health Organization (2014). Preventing suicide; a global imperative, Genewa

Wróć do spisu treści